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帕金森综合征的鉴别诊断这些知识你应该知道

  帕金森病(PD)是第二常见的神经系统变性病,仅次于阿尔茨海默病,估计在美国约有100万帕金森病患者,而在全球范围内这个数目达到500万?帕金森综合征是一组以运动迟缓?强直和(或)震颤为主要表现的症候群的统称,它的鉴别诊断范围宽泛,这也反映了基底节不同部位的受累情况?

  帕金森病(PD)是第二常见的神经系统变性病,仅次于阿尔茨海默病,PD可以累及不同性别?职业及不同国籍的人?PD的平均起病年龄约是60岁,但是也有患者在他们20多岁或更年轻的时候就已经发病?PD 的发病率随着年龄的增长而增加,基于广泛的人口统计学调查,据估计在未来几十年中,PD 患者将会大幅度地增加?

  临床上,PD的主要特征是静止性震颤?强直?运动迟缓和步态异常,这也被认为是PD的“四主征”?的特点还包括冻结步态?姿势不稳?言语困难?自主神经功能紊乱?感觉异常?障碍?睡眠障碍?认知功能减退和痴呆(表30-1)?这些症状因其多巴胺治疗反应不佳,故称为PD的非多巴胺能性症状?

  从病理上来讲,PD的主要特征是黑质多巴胺能神经元的退化,纹状体多巴胺减少和神经元内异常蛋白体易小体的形成(图30-1)?目前人们主要关注多巴胺系统,由包涵体所致的神经元变性也可以影响Meynert基底核的胆碱能神经元?蓝斑的去甲肾上腺素能神经元?脑干中缝核的5-羟色胺能神经元?嗅觉系统神经元及大脑半球?脊髓和周围神经系统?这种“非多巴胺能性”的病理改变可能是表30-1中所列的PD 非多巴胺能性临床特征的原因?

  帕金森综合征是一组以运动迟缓?强直和(或)震颤为主要表现的症候群的统称,它的鉴别诊断范围宽泛(表30-2),这也反映了基底节不同部位的受累情况?基底节是由一组皮质下核团构成,包括纹状体(壳核和尾状核)?丘脑底核(STN)?苍白球外侧部?内侧部和黑质致密度(图30-2)?基底节在控制运能方面具有重要的作用,此外现在也认为其在调节情感和认知方面同样具有重要意义?

  在帕金森综合征的一系列病因中最常见的是帕金森病(约占75%)?既往PD 的诊断主要是根据出现帕金森综合征“三主征”(震颤?强直?运动迟缓)的其中两个,但是尸检结果发现这种标准下的诊断错误率达到24%?后来的临床病理研究发现有不对称静止性震颤且对多巴反应良好的帕金森综合征更能预测最终正确的病理诊断?根据修订后的标准(也就是英国脑库标准),99%临床诊断的PD得到了病理?

  PD脑多巴胺系统PET 或SPECT 影像提示纹状体多巴胺能标记物的摄取减少,特别是在壳核后部(图30-3)?影像学检查有助于疑难病例的诊断和进行科研工作,但是在实际临床实践中却不太需要,因为一般仅通过临床诊断标准就可以做出PD的诊断?

  在未来,疾病修饰疗法的出现可能改变目前这种情况,尽可能地在疾病的早期就做出诊断就显得极为重要?基因检测并未常规使用,但是在科研工作中它有助于确定PD 的高危人群?LRRK2基因突变受到了人们特别的关注,因为它不仅是家族性PD最常见的原因,而且约1%的散发性PD 也与之有关?发病年龄早于40岁的患者要考虑是否存在Parkin基因突变?

  型帕金森综合征是一组神经退行性变疾病,通常比PD 病变累及的范围更广,包括黑质?纹状体和(或)苍白球?总的来讲,虽然它可以表现为帕金森综合征的表现(强直和运动迟缓)但是临床表现与PD还是略有不同,这也反映了其潜在病理基础的不同?

  帕金森综合征常见的特点是早期出现语言和步态损害,而没有静止性震颤,症状的不对称性,对左旋多巴反应差,临床进展快?在疾病早期可能对左旋多巴有一定反应以至于难以与PD区分开来?多巴胺系统的影像学检查通常没有辅助诊断价值,因为有些型帕金森综合征也存在多巴胺神经元的变性?从病理角度讲,帕金森综合征的神经元出现退行性变但是没有易小体的形成(后面会逐一单独介绍)?基底节/丘脑网络的代谢影像学有助于鉴别诊断,它反映的模式是苍白球内侧核(GPi)活动性降低?丘脑活性增加,但是PD却有相反的表现?

  多系统萎缩(MSA)可以有帕金森综合征?小脑及自主神经系统受累的综合表现,从而可以分为帕金森综合征为主型(MSA-p)和小脑为主型(MSA-c)?在临床上,当患者出现型帕金森综合征的表现且有小脑的体征和(或)早期典型的自主神经功能障碍(常见的是直立性低血压)时应当疑诊MSA?

  MSA的病理特点是黑质?纹状体?小脑下橄榄核神经元变性并胞内包涵体形成,后者的主要成分是α-突触白?MRI的T2 序列可以显示MSA-p型的病铁沉积,即在其壳核外表面(壳核边缘)出现高信,或是显示MSA-c型的小脑及脑干的萎缩?

  进行性核上性(PSP)典型帕金森综合征的另一种形式,它的主要特点是眼球慢扫视?眼睑失用?眼动受限,可表现为向下凝视?患者常感觉颈部僵硬感,早期出现步态异常和跌倒?在晚期将会出现明显的语言和吞咽困难及痴呆?MRI检查提示特征性表现,即中脑萎缩明显而脑桥相对保留(矢状位可见“蜂鸟征”)?从病理上来讲,PSP的特点是黑质和苍白球神经元变性并胞内神经纤维缠结?包涵体形成,后者的主要成分是tau蛋白?

  皮质基底节变性并不常见,常表现为不对称的肌张力障碍,单手笨拙及皮质感觉功能异常,包括失用?失认?局灶性肌阵挛或是肢体现象(患者难以肢体在空间的)?痴呆可能出现在疾病进程的任何一个阶段?MRI通常可以显示皮质的不对称性萎缩?病理发现包括无色神经元变性并tau蛋白,这和PSP的表现类似?

  可能与药物?脑卒中?肿瘤?感染或是一氧化碳?锰等毒物有关?安定药等多巴胺拮抗剂的使用是继发性帕金森最常见的原因?虽然这些药物在科广泛应用,但是医生应该意识到这些药物也是安定药并且能引起继发性帕金森综合征和迟发性运动障碍,如主要被用来处理胃肠道不适的甲氧氯普胺?氯丙嗪?能够引起继发性帕金森综合征的药物还包括丁苯那嗪?胺碘酮?锂制剂等?

  最后,帕金森综合征也有很多变性病的特点,如肝豆状核变性?亨廷顿病(特别是青少年型,也就是Westphal变异型)?多巴反应性肌张力障碍,还有脑内铁沉积性变性病,如泛酸激酶(PANK)相关神经变性病(既往称为哈勒沃登-施帕茨病)?提示非PD 性帕金森综合征的相关病因,见表30-3?

  本文内容节选自《哈里森神经内科学》(科学出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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